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1、个人信息

姓名：	性别：女士先生	年龄：
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电话：	QQ：	MSN ：

2 、听力损失范围：

左耳:

右耳:

3 、听力损失的时间：

1年以内 1-3年 3-5年 5-10年 10年以上

4 、听力损失的原因：

5 、从何处得知的本公司：

网上查的街上看到朋友听说医院介绍其它

6 、对哪种品牌的助听器更感兴趣：

峰力瑞声西门子欧仁达斯达克奥迪康其它

7 、认为在验配助听器时最重要的因素是什么：

价格效果品牌售后服务其它

8 、能够接受的助听器的价格范围：

不需要	1000以下	1000-2000	2000-3000	3000-4000	4000-5000
5000-6000	6000-8000	8000-10000	10000-15000	15000-20000	20000以上

9 、以前曾佩戴过的助听器：

未戴过峰力瑞声达西门子欧仕达斯达克奥迪康其它

效果

很好好一般不好不好说

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